［坡仔跟你一起阅读好书·第十四期］《爆炸医学史》第十四章 精神健康

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［英］罗伯特·斯奈登◎著

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［中］芦东昕 李力 李青峰◎译

第十四章 精神健康

一、精神健康发展时间线

       公元前1550年：古埃及人建议患有精神疾病的人参加娱乐活动。美索不达米亚人、古埃及人和古希腊人将妇女的精神疾病归因于“流浪的子宫”。

       公元前900年至公元前600年：在美索不达米亚，祭司、医生举行仪式来驱魔 。

       公元前5世纪：希波克拉底提出了四类精神疾病——癫痫、躁狂症、 抑郁症和脑热。他主张利用放血、通便和严格的饮食控制等方法使体液平衡。

       13世纪：在整个欧洲，精神病患者，特别是妇女，像女巫一样 受到迫害。

       16世纪至17世纪中叶：伦敦的圣玛丽伯利恒医院,也就是众所周知的疯人院，以及巴黎圣母院开始为精神病患者提供住所。患者被关在狭小的牢房里，常常被用铁链拴在墙上。

       1775 年：弗朗兹·安东·麦斯麦(Franz Anton Mesmer)宣称，癔症是由“宇宙磁流体”的不平衡造成的。

       1796 年：威廉·图克(WilliamTuke)建立了约克静修所，在那里，患者是客人，而不是囚犯。

       19世纪初：精神病学开始作为一门医学专业出现。

       1888 年：西格蒙德·弗洛伊德提出了精神分析理论，他认为人格由三个基本部分组成，即本我、自我和超我。他认为潜意识是精神问题的根源。

       1908 年：克利福德·比尔斯(CliffordBeers)开展心理卫生运动，呼吁正确认识心理健康。

       1920 年：医生开始用药物治疗精神病患者。戴维·马赫特(David Macht)创立了“精神药理学”一词。

       1935 年：埃加斯·莫尼兹(EgasMoniz)进行了第一例额叶切除手术。

       1938 年：乌戈·赛尔莱蒂(Ugo Cerletti)和卢西欧·毕尼(Lucio Bini)对精神分裂症患者进行了首次电击治疗，后来该方法发展为电休克疗法(ECT)。

       1950 年：氯丙嗪是第一种抗精神病药物，由法国罗恩普伦克公司生产。

       就我们维持身体健康而言，在某些情况下，我们需要专业的医护人员的帮助。但是，精神疾病的诊断和治疗产生了一系列独特的问题，其中最重要的问题是什么是正常的行为?我们所说的精神疾病到底是什么？“精神健康”一词在20世纪初开始普及，它替代了如“疯狂”“精神错乱”等侮辱性词语，有助于消除只有某些人才容易患精神疾病的误解。

       关于精神疾病成因的理论可以分为三类:第一类是超自然层面的，把精神疾病归咎于诸如恶魔或不高兴的神;第二类是由脑损伤、基因遗传等引起的行为障碍;第三类是“心因性”，即认为精神疾病源于心理创伤及不良的联想和情绪。

二、古老的治疗方法

       关于精神疾病成因的超自然层面的理论在早期文明中很盛行。

      在第一章,我们介绍了古老的钻孔术,在一个人的头骨上钻一个孔，这很可能是为了释放体内的恶魔。在古代的美索不达米亚，祭司和医生通过举行仪式来驱赶恶魔。波斯人认为恶魔会导致各种疾病，并通过保持良好的卫生条件来维持身心健康。

       古埃及人可能在这些事情上比较开明，他们建议那些患有精神疾病的人参加娱乐活动，以减轻症状。

       美索不达米亚人和古埃及人，以及古希腊人都将女性的精神疾病归因于“流浪的子宫”--古希腊人称之为癔症。他们认为，子宫可能会从某个位置脱落，并附着在其他器官上，从而妨碍它们的正常功能。治疗方法是使用具有强烈气味的物质，以引导子宫回到原来的位置。

       公元前5世纪，希波克拉底在促进医学的发展方面做出了巨大贡献，他不认同超自然力量在起作用的说法。他提出了四类精神疾病——癫痫、躁狂症、抑郁症和脑热，还提出人格与由体内四种基本体液有关，并提倡利用放血、通便和严格的饮食控制等方法以调节体液平衡。他认为不应该让患有精神疾病的人感到羞耻或对自己的行为负责。

       希波克拉底认为幽默是精神健康的驱动力，这种观点一直持续到19世纪。盖伦是最有影响力的医生之一，他提出了一种观点:四种体液的不平衡可能导致精神疾病。但他也提出了对精神疾病进行心因性解释的可能性，他认为过大的心理压力可能会导致行为异常。然而，这种前瞻性想法在当时并没有得到太多的支持。

三、中世纪

       纵观整个中世纪，人们认为人可以被恶魔附身，而恶魔需要被驱赶出来，才能保存它的力量。在一个以瘟疫、饥荒和战争为主导的时代，迷信盛行。

       在13世纪的欧洲，精神病患者，特别是妇女，像女巫一样受到迫害。在接下来的三百多年时间里，大约有10万名被指控的女巫惨死，被活活烧死在火刑柱上。

       16世纪，荷兰医生约翰·威尔(Johann Weyer)和作家雷吉诺·史考特(Reginald Scot)等人，曾试图让人们相信女巫实际上是患有精神疾病的人，但他们的观点没有引起重视。史考特认为，巫术指控有心理学和社会学等方面的原因:而威尔则质疑一个心理不健康的人是否应该为自己的行为负责。两人的著作都遭到了罗马天主教宗教法庭的封禁。

四、疯人院

       即使精神病患者摆脱了巫术的指控，但他们仍然可能被社会排挤。那些被认为十分危险的人，可能会被关进监狱，或者被赶出城市。那些能负担得起治疗费的人住在私人疯人院里，由神职人员管理。在19世纪中叶建立精神病院之前，大多数精神病患者都住在修道院里。

       为精神病患者提供住所的收容所在16世纪开始增多。欧洲第一家开门营业的精神病院被很多人认为是西班牙的瓦伦西亚精神病院。

       最著名的两所精神病院是伦敦的圣玛丽伯利恒医院和巴黎圣母院,它们在16世纪中期和17世纪开始收纳精神病患者。然而，大多数患者被关在狭小的牢房里，常常被用铁链拴在墙上，被迫坐在自己的排泄物里。精神病患者被比作动物，他们缺乏对痛苦的认知，会被无端地使用暴力。

       尽管如此，收容所并不只是装装样子，它们是那些被家庭和社会所抛弃的可怜人的避难所。当时的治疗使用了希波克拉底的放血、通便、严格的饮食控制等方法，或者将患者浸入滚烫或冰冷的水中，以使他们恢复正常。

       18世纪早期，荷兰内科医生赫尔曼·布尔哈夫(Herman Boerhaave)发明了旋转椅，这是一种让精神病患者以每分钟100转的速度旋转的装置，通过摇晃使患者失去知觉以恢复精神正常。

五、改变观点

       在接下来的几个世纪里，与精神问题有关的研究几乎没有进展，但到了18世纪，针对精神病院粗暴对待精神病患者的批评有所增加。意大利医生文琴佐·恰鲁吉(Vincenzo Chiarughi)是一位改革家，他鼓励人们养成良好的卫生习惯。在巴黎，菲利普·皮内尔(PhilippePinel)证明了他的假设，即如果精神病患者得到关怀，他们的病情就会好转。他提出了道德治疗，即改善精神病患者的饮食和生活条件。在英国，贵格会信徒威廉·图克于1796 年建立了约克静修所，在那里，患者是客人，而不是囚犯。约克静修所注重体力劳动和道德治疗的作用，精神病患者受到礼貌和人道的对待。

       皮内尔和图克等人所倡导的道德治疗于19 世纪初传到了美国。在美国新建的新收容所中，有一半以约克静修所为范本，注重对患者的进行精神关怀，鼓励他们从事体力劳动，并为他们提供心理指导。虽然这似乎是一种有效的方法，但这种方法在19世纪后消失了。当收容所变得过于拥挤且无法再提供个人护理时，它们基本上被废弃了。

       20世纪初期，克利福德·比尔斯倡导的心理卫生运动取代了道德治疗。他呼吁正确地认识心理健康，改善精神病患者的待遇。多萝西娅·迪克斯(Dorothea Dix)是心理卫生运动的热心倡导者，她对世界各地的精神病院进行改革，并筹集了数百万美元建造医院，使患者得到了适当的照顾。

六、精神病学

       19世纪初，精神病学(来自希腊语，意思是“灵魂的医疗”)开始作为一门医学专业出现。在精神病学出现之初，它关注的重点是由于严重的抑郁、狂躁和精神病而被关在精神病院的人出现严重的精神失常的情况。在当时，精神病院除了对精神病患者提供严厉且无效的治疗，几乎没有为他们提供实质性的帮助。

       19世纪的欧洲精神病学家在没有相关的生理学参考的情况下，解释了癔症是如何引起诸如失明、瘫痪等生理症状的。弗朗兹·安东·麦斯麦受电磁学的影响，宣称癔症是由“宇宙磁流体”的不平衡造成的。麦斯麦认为能够通过催眠术治愈癔症，他认为催眠术的力量来自流经身体的“磁性”。

       苏格兰外科医生詹姆斯·布雷德(James Braid)参与了催眠术的演示，并尝试用各种方法来诱导患者进入昏迷状态。布雷德发现自己不用借助麦斯麦所使用的戏剧技巧就能做到这一点，因此他认为催眠是一个骗局。布雷德创造了催眠术这个词来描述这种昏迷状态。

       起初，他认为催眠是一种睡眠形式，不过后来他意识到它并不是一种睡眠形式。布雷德围绕这个问题发表了数篇论文，认为这是研究精神疾病的有效方法。布雷德对把催眠术作为一种减轻疼痛的手段很感兴趣，并成功地将其应用于各种疾病的治疗中，如中风、瘫痪、头痛、皮肤病等。

       19世纪晚期，奥地利心理学家西格蒙德·弗洛伊德(1856-1939年)研究了精神分析学。从1888 年到他去世，弗洛伊德共出版了24卷书来阐述了他的精神分析理论。他认为人格是由三个基本部分组成的:本我、自我和超我。本我是无意识的，包含生存所需的欲望、冲动和生命力;超我包括意识和无意识，对抗本我并试图发挥约束的作用:自我在两者之间调解，平衡原始欲望和社会认同。

       弗洛伊德认为，潜意识是精神问题的根源，它包含令人不安的欲望及被隐藏的痛苦记忆。弗洛伊德认为，焦虑和由此产生的精神疾病是人格的三个部分因相互冲突的需求而相互斗争的结果。弗洛伊德采用了自由联想治疗法，即引导患者说出所有能想起的事情，他认为这些事情将指向潜意识中被压抑的欲望。他还认为，通过分析梦可以获得重要的线索，因为梦通常不受意识和思想的约束。

七、ECT和其他有争议的做法

       电休克疗法(ECT)是休克治疗的一种新形式，该方法与将患者放入冰冷的浴缸的方法类似。

      1938 年，意大利内科医生乌戈·赛尔莱蒂和卢西欧·毕尼对精神分裂症患者进行了首次电击治疗，并取得了成功。这种疗法很快就被广泛使用，尽管它经常被滥用，甚至被一些精神病院当作安抚或惩罚患者的一种手段。

       1933年，曼弗雷德·沙克尔(Manfred Sake)在柏林对精神分裂症患者进行了胰岛素休克治疗的实验，胰岛素的剂量高到足以引起患者昏迷。虽然胰岛素对早期精神分裂症患者的治疗有一些帮助，但对晚期患者的治疗几乎没有效果。

       同年，在布达佩斯，约瑟夫·孟都纳给患者注射了甲硝唑，这种物质会诱发癫痫。

       当药物和其他干预手段失败时，ECT仍然被认为是治疗严重的抑郁症患者的必要手段。在治疗前，患者要进行全身麻醉，这样患者就不会有痛苦或不适的感觉。据说，ECT治疗中出现的副作用是短期失忆和定向障碍。

八、额叶切除手术

       20世纪30年代至20世纪50年代，神经外科的临床实践逐渐兴起。埃加斯·莫尼兹在神经外科医生阿尔梅达·利马(Almeida Lima)的协助下，于1935年11月12 日在葡萄牙进行了第一例额叶切除手术，被诺贝尔奖委员会称为精神医学领域有史以来最重要的成就之一。莫尼兹用注射乙醇的方法切除了一名女性抑郁症患者的额叶。

       在后来的手术中，莫尼兹和利马发明了一种带有针状器械的可伸缩的金属丝环，它能够穿过额叶，切断大脑中的神经纤维。额叶切除可以使难以控制暴力倾向或情绪激动的患者平静下来，最初被证明是有效的。

       沃尔特·弗里曼(Walter Freeman)孜孜不倦地倡导精神疾病的外科治疗，并在美国普及了开胸手术。他对手术的描述相当恐怖，患者在接受一个类似于冰锥的东西通过眼窝的顶部刺入大脑之前，会被电击直至失去知觉。弗里曼像娱乐演员一样去全国各地展示他的技术，他完成了3000 多次手术。

       因为最初的结果看起来很好，而且操作简便、成本低廉(额叶切除手术通常在十分钟之内就能完成)，所以额叶切除手术很快就被确定为治疗严重的精神病患者的方法。但是，这种不可逆的手术的副作用非常严重:许多人因受到感染而丧失了工作能力，或变为植物人，据估计，近500人因此死亡。随着精神活性药物的出现，额叶切除手术便不再被采用。

九、精神药物

       精神药理学的出现，即用药物治疗精神问题，是精神疾病研究史上最重要的突破之一。巴比妥酸盐和水合氯酰等物质从19世纪末就开始用于使精神病患者保持镇静。药理学家戴维·马赫特于1920年创立了“精神药理学”一词，但直到澳大利亚精神病学家约翰·凯德(JohnCade)在1949年引入精神药物碳酸锂治疗双相情感障碍时，精神药理学才真正成了一门医学学科。

       20世纪50年代，一系列治疗精神病的药物问世。这些药物不能治愈精神病患者，但可以使其症状得到缓解。氯丙嗪是第一种抗精神病药物，由法国罗恩普伦克公司于1950 年生产，不过该公司最初并没有打算将氯丙嗪用作精神病药物。法国外科医生亨利·拉伯里特(Henri Laborit)注意到，氯丙嗪能在患者无法镇静时使患者镇静下来，这使他认为氯丙嗪可以用于精神疾病治疗中。巴黎圣安妮医院的精神病学家让·雷德(JeanDelay)和皮埃尔·德尼尔克(Pierre Deniker)使用氯丙嗪治疗了躁狂症和精神分裂症患者，这标志着治疗精神疾病新时代的开始。

       精神活性药物的引入为精神健康问题提供了更多解决方案，当时许多人深信诸如精神病院之类的机构将成为过去时。但据估计，20世纪80年代,美国三分之一的无家可归者患有严重的精神疾病，十万多名精神病患者入狱。1992年的一项调查报告显示，超过7%的监狱犯人患有严重的精神疾病。

       虽然许多人将精神疾病视为需要医学干预的生物医学问题，但也有不少人将其视为可以通过心理分析和认知行为疗法等来解决的个人问题。在很多情况下，精神疾病患者会选择隐瞒疾病，不愿接受漫长的治疗。与精神疾病有关的问题仍然没有答案:什么是正常的行为?什么时候“不一样”会变成一种需要治疗的疾病?由谁来决定?